Avec l’arrêt de principe ATF 9C_135/2022 du 12 décembre 2023, le Tribunal fédéral a amorcé un changement de pratique et de jurisprudence concernant les procédures d’économicité dans la LAMal. En substance, le Tribunal fédéral déclare que la nouvelle convention entre la FMH, santésuisse et curafutura s’applique depuis l’année comptable 2017 et que la méthode qui y est définie se déroule en deux étapes. La sélection statistique ne révèle pas l’absence d’économicité mais fait seulement ressortir une structure de coûts hors norme. Raison pour laquelle il est ensuite nécessaire de procéder à un examen individuel ; ce que santésuisse avait nié jusqu’à présent. Voici d’autres points importants de cet arrêt de principe :

• Les caractéristiques typologiques des cabinets doivent impérativement être prises en compte lors de l’examen individuel, si elles ne peuvent pas être intégrées dans les facteurs de sélection.
• Il est important de noter que la structure des coûts des spécialistes en médecine interne générale gérant leur propre pharmacie au cabinet se distingue considérablement de celle des spécialistes de disciplines similaires dont le cabinet ne dispose pas de cette particularité.
• Une sélection statistique qui fait apparaître des coûts hors norme n’apporte pas la preuve que les prestations ont été fournies de manière non économique, mais enclenche la mise en œuvre d’une procédure visant à vérifier l’économicité.
• C’est à l'assureurmaladie, et non au fournisseur de prestations, de fournir la preuve sur laquelle se fonde la demande de restitution. La sélection ne constitue pas à elle seule un élément de preuve suffisant. Seuls les résultats d’un examen individuel montrant qu’un traitement est non économique justifient une demande de restitution.

La FMH publiera une analyse détaillée de l’arrêt le 24 avril 2024 dans le Bulletin des médecins suisses. L’arrêt sera également discuté en détail le 8 mai 2024 avec les représentants des organisations médicales lors du sounding board du groupe de travail EAE puis avec les avocats présents à la plateforme d’échange juridique du 13 mai 2024.