Dans la dernière infolettre, nous avons informé de l’arrêt de principe du Tribunal fédéral (9C_135/2022 du 12 décembre 2023) destiné à être publié dans le recueil officiel et dans lequel le Tribunal fédéral aborde en détail le contrôle du caractère économique selon l’art. 56 al. 6 LAMal et la question de la répartition du fardeau de la preuve entre le fournisseur de prestations et l’assureur-maladie. En publiant cet arrêt de principe, le Tribunal fédéral donne des instructions concrètes pour la pratique, qui feront date pour la jurisprudence, car il y souligne que le contrôle de l’économicité se déroule en deux étapes à compter de l’introduction de la méthode de sélection, fixée par la convention du 20 mars 2018.

La nouvelle convention du 1^er février 2023 concernant la méthode statistique de sélection dans le cadre du contrôle du caractère économique visé à l’art. 56 al. 6 LAMal conclue entre la FMH, santésuisse et curafutura a été l’occasion de perfectionner la méthode de sélection et d’y ajouter des variables de morbidité. Les deux étapes du contrôle de l’économicité découlent explicitement de cette nouvelle convention et le Tribunal fédéral les a confirmées.

La FMH a adressé un courrier aux deux associations d’assurance-maladie dans le but de corriger la convention actuelle qui est désormais en contradiction avec la nouvelle jurisprudence.

En vertu du chiffre 2 alinéa 5 de la convention du 1^er février 2023, le fournisseur de prestations a la possibilité, en cas de rapport de régression anormal, de faire valoir les éventuelles particularités du cabinet qui n’ont pas été prises en compte lors de la sélection statistique. Or, jusqu’à présent, la charge de la preuve lui incombait. Ce n’est plus le cas maintenant. Cette disposition de la convention est donc désormais en contradiction avec la nouvelle jurisprudence du Tribunal fédéral. Afin d’éviter toute insécurité juridique, il convient d’y apporter les corrections suivantes :

• Contrairement à ce que prévoit la convention du 1^er février 2023, l’analyse individuelle doit également clarifier la portée effective des particularités du cabinet déjà prises en compte parmi les variables élargies de la méthode de sélection.
• Contrairement à ce que prévoit la convention du 1^er février 2023, le fournisseur de prestations est certes tenu de collaborer lorsqu’il fait valoir les particularités de son cabinet, mais il n’est pas tenu d’en apporter la preuve. Le fardeau de la preuve en cas de suspicion de violation du principe d’économicité reste à la charge de l’assureurmaladie, même si la sélection statistique fait état d’une structure de coûts hors norme.

Vous trouverez la demande de rectification (en allemand) sur le site internet de la FMH.

Séance pour les échanges juridiques : rétrospective

Depuis quelques années, la FMH organise tous les ans une plateforme d’échanges avec les juristes représentant des médecins soumis à un contrôle de l’économicité. L’édition de ce printemps a de nouveau suscité un vif intérêt et plus de 35 personnes y ont participé. Après une brève mise à jour concernant la méthode de sélection et quelques informations sur la nouvelle convention, la rencontre a été l’occasion de mettre l’accent sur les échanges d’expériences et le partage de connaissances. Cette année, l’arrêt de principe du Tribunal fédéral concernant les procédures d’économicité a été largement discuté. Entretemps, cette plateforme d’échange s’est bien établie et rencontre un intérêt qui ne se dément pas. Forte de ce succès, la FMH organisera une nouvelle rencontre au printemps prochain.