Das elektronische Patientendossier wird im Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPDG) definiert als «virtuelles Dossier, über das dezentral abgelegte behandlungsrelevante Daten aus der Krankengeschichte einer Patientin oder eines Patienten oder ihre oder seine selber erfassten Daten in einem Abrufverfahren in einem konkreten Behandlungsfall zugänglich gemacht werden können» [1].

Gemeinschaften oder Stammgemeinschaften [2] betreiben zu diesem Zweck sekundäre Ablagesysteme, welche unter anderem eine Kopie der relevanten Daten einer elektronischen Krankengeschichte enthalten. Erst beim Zeitpunkt des Zugriffs auf das EPD werden die Dokumente aus den sekundären Ablagesystemen abgerufen und zu einem Dossier zusammengefasst.

Alle gesetzlichen und vertraglichen Pflichten (kantonale Gesundheitsgesetze sowie die FMH-Standesordnung, Behandlungsauftrag), die mit dem Führen einer Krankengeschichte verbunden sind, werden nicht durch das Vorhandensein eines EPD tangiert [3]. Auch wenn eine Patientin ein EPD führt, kann die Ärztin nicht auf die Dokumentation in der Krankengeschichte, sei diese auf Papier oder elektronisch, verzichten.

Weitere Informationen zum elektronischen Patientendossier stellt die Kompetenz- und Koordinationsstelle von Bund und Kantonen eHealth Suisse unter www.patientendossier.ch bereit.

[1] Art. 2 Bst. a. SR 816.1

[2] Botschaft EPDG, BBl 2013 5321, S. 5337: Als Gemeinschaft oder Stammgemeinschaft wird eine organisatorische Einheit von Gesundheitsfachpersonen und deren Einrichtungen bezeichnet, die an der Patientenbehandlung beteiligt sind und patientenbezogene Informationen erstellen und oder abrufen.

[3] Schweizerische Akademie der Medizinischen Wissenschaften / Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (2020) Rechtliche Grundlagen im medizinischen Alltag. Ein Leitfaden für die Praxis. Seite 59ff.

Das Bundesgesetz über das elektronische Patientendossier (EPDG) sieht den Grundsatz der doppelten Freiwilligkeit vor. Dieser Grundsatz gilt für Patientinnen und Patienten, die selbständig und nach schriftlicher Einwilligung entscheiden, ob sie am EPD teilnehmen möchten, sowie für Gesundheitsfachpersonen und ihre Einrichtungen[1]. Ausgenommen von der Freiwilligkeit sind Leistungserbringer nach Artikeln 39 und 49a Absatz 4 KVG[2], welche Leistungen zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abrechnen. Nach Inkrafttreten des EPDG zum 15. April 2017 hat der Gesetzgeber eine Frist von drei Jahren vorgesehen, innert der Spitäler inklusive Rehakliniken und Psychiatrien ein EPD anbieten müssen. Für Geburtshäuser und Pflegeeinrichtungen gilt eine Frist von 5 Jahren.

Für ambulant tätige Ärztinnen und Ärzte besteht zum jetzigen Zeitpunkt keine Pflicht am EPD teilzunehmen. Mit der KVG-Revision zur Zulassungssteuerung, die am 19. Juni 2020 verabschiedet wurde, wird die Zulassung zur OKP künftig mit der Teilnahme am EPD verbunden werden[3]. Die geänderte Zulassungssteuerung tritt am 1. Januar 2022 in Kraft. Das neue Zulassungsrecht für ambulante Leistungserbringer sieht vor, dass Ärztinnen und Ärzte, die ab 1. Januar 2022 neu zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) zugelassen werden möchten, am EPD teilnehmen müssen. Somit ist die Freiwilligkeit, ein EPD zu führen, für die ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte aufgehoben, welche neu ab 1. Januar 2022 zugelassen werden. Für bereits zugelassene Ärztinnen und Ärzte gilt diese Vorgabe zurzeit nicht.

Am 8. März 2021 hat das Parlament die Motion 19.3955 «Ein elektronisches Patientendossier für alle am Behandlungsprozess beteiligten Gesundheitsfachpersonen» der SGK-N angenommen, mit der der Bundesrat beauftragt wird, die gesetzlichen Grundlagen auszuarbeiten, damit alle Leistungserbringer bzw. Gesundheitsfachpersonen dazu verpflichtet werden, sich einer zertifizierten (Stamm)Gemeinschaft anzuschliessen.

Die Aufhebung der Freiwilligkeit erfolgt über eine Anpassung des KVG, welche mit der Revision des EPDG kombiniert werden könnte. Der Bundesrat wird bis Februar 2022 über das weitere Vorgehen entscheiden[4].

[1] Botschaft EPDG, BBl 2013 5321, S. 5349

[2] SR 832.10

[3]  KVG-Revision: Zulassung von Leistungserbringern (BAG)

[4]  Verbreitung und Nutzung des EPD (BAG)​​​​​​​

Das EPDG ist seit dem 15. April 2017 in Kraft. Akutspitäler, Reha-Kliniken und stationäre Psychiatrien haben ab diesem Zeitpunkt drei Jahre Zeit sich einer zertifizierten Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft anzuschliessen. Die Frist für den Anschluss fällt somit auf den 15. April 2020 und gilt als Einführungstermin des EPD. Damit eine Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft den Betrieb aufnehmen und ein EPD anbieten kann, muss diese die Zertifizierungsvoraussetzungen nach Art. 12 EPDG erfüllen. Aufgrund des aufwändigen Zertifizierungsverfahrens, Anpassungen von Ausführungsbestimmungen sowie aufgrund von Verzögerungen in der technischen Umsetzung innerhalb der Stammgemeinschaften oder Gemeinschaften konnte der Termin zum 15. April 2020 nicht eingehalten werden.

Ende 2020 konnten die ersten Stammgemeinschaften erfolgreich zertifiziert werden. Es ist davon auszugehen, dass noch im Jahr 2021 Patientinnen und Patienten ein EPD eröffnen können. Da die Zertifizierung und Einführung des EPD gestaffelt erfolgt, wird eine flächendeckende Nutzung erst in den nächsten Jahren möglich sein.

Bei Stammgemeinschaften oder Gemeinschaften handelt es sich um einen Zusammenschluss von Gesundheitsfachpersonen und deren Einrichtungen, die eine privatrechtliche Organisation bilden. Sie betreiben die nach EPDG erforderliche Infrastruktur für die Speicherung und für den Abruf des EPD von Patientinnen und Patienten durch Gesundheitsfachpersonen. Ärztinnen und Ärzte, die am EPD teilnehmen möchten oder dazu verpflichtet sind, müssen sich dieser Organisation anschliessen.

Patientinnen und Patienten können ausschliesslich in einer Stammgemeinschaft ein EPD eröffnen. Stammgemeinschaften sind gesetzlich verpflichtet, Vorkehrungen zu treffen für die Einwilligung, Eröffnung und Aufhebung eines EPD und sind verantwortlich für Kontaktstellen und das Zugangsportal für Patientinnen und Patienten.

Gemeinschaften bieten dies nicht an und ermöglichen lediglich den Zugriff auf das EPD für Gesundheitsfachpersonen, indem sie ein Zugangsportal für Gesundheitsfachpersonen oder Schnittstellen für den Zugriff auf das EPD durch das Primärsystem (elektronische Krankengeschichte) zur Verfügung stellen.

Ärztinnen und Ärzte, die sich einer Gemeinschaft anschliessen, erfüllen demnach die allfällige gesetzliche Pflicht zur Teilnahme am EPD, müssen jedoch nicht umfängliche Aufgaben übernehmen, die mit der Eröffnung eines EPD anfallen.

Für die Teilnahme am EPD müssen sich Ärztinnen und Ärzte einer zertifizierten Stammgemeinschaft oder Gemeinschaft gemäss EPDG anschliessen. Eine Übersicht der künftigen Stammgemeinschaften oder Gemeinschaften gemäss EPDG wird durch die Kompetenz- und Koordinationsstelle von Bund und Kantonen eHealth Suisse publiziert und laufend aktualisiert[1].

Die ärzteeigene Gemeinschaft AD Swiss EPD Gemeinschaft (AD Swiss) ist national tätig und ermöglicht Gesundheitsfachpersonen und Gesundheitsorganisationen die Teilnahme am EPD. Die AD Swiss ist auf die Bedürfnisse von niedergelassenen Ärzten ausgerichtet. Das heisst, dass ein Zugang mit bereits vorhanden elektronischen Identitäten der Health Info Net AG (HIN) möglich ist[2]. Dazu gehören auch niedrige Nutzungsgebühren selbst bei grösseren Gruppenpraxen. Einzelärzte können das EPD sogar kostenlos nutzen.

Die AD Swiss EPD Gemeinschaft hat den Zertifizierungsprozess erfolgreich absolviert und am 11.11.2022 von der Zertifizierungsstelle KPMG das entsprechende Zertifikat erhalten.

Der Beitritt zur AD Swiss ist online möglich unter AD Swiss EPD Gemeinschaft.

[1] https://www.patientendossier.ch/de/bevoelkerung/epd-anbieter

[2] https://www.hin.ch/hin-anschluss/idp/

Die AD Swiss EPD Gemeinschaft ist ein nicht gewinnorientierter Verein mit dem Zweck des Aufbaus und des Betriebs einer Gemeinschaft gemäss EPDG. Als Gemeinschaft ermöglicht sie Gesundheitsfachpersonen und deren Einrichtungen den Zugang zum elektronischen Patientendossier gemäss Gesetz. Die Zeichen AD (englisch ausgesprochen) stehen für «Affinity Domain». Dies ist ein Begriff aus dem zugrundeliegenden internationalen Standard, der im EPD verwendet wird. Hierunter wird ein Netzwerk von Gesundheitsfachpersonen bzw. deren Gesundheitseinrichtungen verstanden, die medizinische Informationen auf Grundlage einer gemeinsamen Infrastruktur austauschen.

Der Vorstand der AD Swiss EPD Gemeinschaft setzt sich aus Vertretern der Organisationen Ärztekasse, FMH und Health Info Net AG zusammen. Der Verein überträgt den Betrieb zur Gewährleistung der technologischen Entwicklung und der Infrastruktur an die Betriebsgesellschaft AD Swiss Net AG. Aktionäre der AD Swiss Net AG sind Ärztekasse, FMH und Health Info Net AG. Durch die Beteiligung der FMH sowohl am Trägerverein als auch an der Betriebsgesellschaft ist sichergestellt, dass die Vertretung der Interessen der Ärzteschaft ein Kernanliegen von Gemeinschaft und Betriebsgesellschaft darstellen. Neben der Möglichkeit zur Teilnahme am EPD für Ärztinnen und Ärzte betreibt die AD Swiss Net AG weitere Dienste für eine direkte Kommunikation wie eine e-Überweisung, e-Berichtsaustausch oder e-Rezept an. Weitere Informationen sind auf der Webseite der AD Swiss EPD Gemeinschaft (https://www.ad-swiss.ch/de) verfügbar.

Der kleine nicht formalisierte Bericht bis 11 Zeilen Text (siehe Tarifposition 00.2255 «Verlangter kleiner Arztbericht an den Versicherer» ist Bestandteil der Allgemeinen Grundleistungen. Dieser Vermerk bedeutet, dass die für die erwähnte ärztliche Leistung aufgewendete Zeit als Bestandteil von Allgemeine Grundleistung abgerechnet wird; die entsprechende Leistung wird in der Rechnung nicht ausgewiesen; die Verrechnung erfolgt im Rahmen einer Konsultation (00.0010ff) oder eines Besuchs (00.0060ff).

Um die Tarifposition 00.0015 «+ Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis» abrechnen zu können, muss man zwingend die Tarifposition 00.0010 «Konsultation, erste 5 Min. (Grundkonsultation)» abrechnen, denn die Tarifposition 00.0015 ist eine direkte Zuschlagsleistung zur Tarifposition 00.0010.

Zusätzlich darf man in der gleichen Sitzung und am gleichen Tag nur noch Tarifpositionen aus der Leistungsgruppe LG-03 «Tarifpositionen bei denen der Zuschlag für hausärztliche Leistungen in der Arztpraxis (00.0015) abgerechnet werden kann» abrechnen. Dies ergibt sich aufgrund der folgenden medizinische Interpretation der Tarifposition 00.0015: «Darf nur im Zusammenhang mit der Erbringung von hausärztlichen Leistungen abgerechnet werden und wenn dem Patienten am selben Tag keine spezialärztlichen Leistungen durch den gleichen Leistungserbringer verrechnet werden. » Zudem gilt für die Tarifposition 00.0015 folgende Regel Menge: Maximal <= 1-mal pro Tag und Patient abrechenbar.

Angemerkt sei, dass die Pädiatrischen Vorsorgeuntersuchungen bzw. die Tarifpositionen 03.0020ff dem Leistungsblock LB-02 «Pädiatrische Vorsorgeuntersuchungen» angehören und daher nicht mit der Tarifpositionen 00.0010ff und 00.0015 in einer Sitzung abgerechnet werden dürfen.

E-Mails an die Patienten können mit den Tarifpositionen der ärztlichen telefonischen Konsultation bzw. der Tarifposition 00.0110 «Telefonische Konsultation durch den Facharzt, erste 5 Min.» und ff abgerechnet werden. Diese Abrechnungsempfehlung gilt auch für Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, die Ihre E-Mails an die Patienten mit den Tarifpositionen 02.0060 «Telefonische Konsultation durch den Facharzt für Psychiatrie bei Personen über 6 Jahren und unter 75 Jahren, pro 5 Min.» und ff abrechnen können.

Die Limitation bei den Tarifpositionen der ärztlichen Leistung in Abwesenheit des Patienten 00.0131ff, 00.0141ff und 00.0161ff usw. gilt nicht für die einzelnen Tarifpositionen, sondern für die Gesamtheit dieser Tarifpositionen bzw. Leistungsgruppe. Zudem beziehen sich diese Limitationen gemäss Genereller Interpretation GI-09 «Kumulation, Kumulationseinschränkung» auf den Patienten und gelten für den zuständigen Kostenträger.

Der Begriff «Erhöhter Behandlungsbedarf» ist im Tarifwerk TARMED nicht definiert. Der Arzt entscheidet, wann erhöhter Behandlungsbedarf bei einem Patienten vorliegt und dokumentiert den erhöhten Behandlungsbedarf in der Krankengeschichte des Patienten. Auf Anfrage der Krankenversicherung legt der Arzt den Grund für den erhöhten Behandlungsbedarf der Krankenversicherung offen.

Der Arzt muss keine vorgängige Kostengutsprache für den erhöhten Behandlungsbedarf bei der Krankenversicherung einreichen.

Das Bundesamt für Gesundheit BAG umschreibt in seinen Frequently Asked Questions den erhöhten Behandlungsbedarf folgendermassen: «Ein erhöhter Behandlungsbedarf im Sinne eines ausnahmsweise erhöhten Zeitbedarfs kann beispielsweise bei multimorbiden Patienten, bei Patienten mit mittlerer oder schwerer kognitiver Funktionseinschränkung, bei Patienten mit schweren psychischen Erkrankungen oder bei Patienten in einer instabilen und schweren Krankheitssituation (z.B. akutes Koronarsyndrom, instabile Krebserkrankung) auftreten. Die Behandlung der genannten Patienten berechtigt jedoch nicht automatisch zur Anwendung höherer Limitationen, der erhöhte Behandlungsbedarf eines Patienten ist gegenüber dem Versicherer zu begründen.». Es braucht also einen medizinisch haltbaren Grund für die Geltendmachung des erhöhten Behandlungsbedarfs.

Gemäss der Generellen Interpretation GI-52 Praktischer Arzt / Praktische Ärztin gilt folgendes: «Bei sämtlichen Leistungen, die von Ärztinnen und Ärzten mit dem alleinigen eidgenössischen Weiterbildungstitel «Praktischer Arzt / Praktische Ärztin» abgerechnet werden, muss auf den ärztlichen Leistungen (AL) der Skalierungsfaktor 0.93 angewandt werden. »

Der Skalierungsfaktor von 0.93 bzw. die Reduktion der ärztlichen Leistung AL um 7% kommt nur für Ärzte zur Anwendung, die ausschliesslich über den schweizerischen Weiterbildungstitel «Praktischer Arzt» verfügen. Sobald der Arzt über einen in der Schweiz anerkannten Facharzttitel verfügt, kommt der Skalierungsfaktor nicht mehr zur Anwendung. Für Assistenzärzte, die zur Weiterbildung bei einem Arzt in einer Arztpraxis angestellt sind, kommt der Skalierungsfaktor auch nicht zur Anwendung.

Für die praktische Umsetzung des Skalierungsfaktors in der Arztpraxis-Software wenden Sie sich bitte direkt an Ihren Lieferanten der Arztpraxis-Software, welcher Ihnen den Parameter Force AL (f AL) auf 0.93 einstellen wird.

Gemäss der Generellen Interpretation GI-20 «Verbrauchsmaterialien und Implantate» gilt: «Verbrauchsmaterial ist separat verrechenbar, sofern der Einkaufspreis (inkl. MWST) pro Einzelstück CHF 3.– übersteigt. Verrechnet wird der Stückpreis des Verbrauchsmaterials und der Implantate auf der Basis der Jahreseinkaufsmenge nach Abzug von Rabatten und Preisnachlässen. Sofern vertraglich tiefere Preise vereinbart wurden, gelten diese.

Die Artikel sind mit Preisangabe und Abgabedatum (Datum der Sitzung) einzeln aufzuführen.

Nicht unter diese Vergütungsregelung fällt das wiederverwendbare Instrumentarium (inkl. Fixateur externe). Dieses ist bereits in den einzelnen Tarifpositionen berücksichtigt. »

Das Verbrauchsmaterial wird mit dem Tarifcode 406 Ziffer 2000 abgerechnet.

Je nach Qualifikation (Facharzttitel, Fähigkeitsausweis, Schwerpunkt) darf man unterschiedliche Tarifpositionen des TARMED abrechnen. Entsprechende Listen sortiert nach qualitativer Dignität sind unter diesem Link der FMH verfügbar.

Die kantonalen Taxpunktwerte KVG finden Sie unter diesem Link der New Index AG. Der nationale Taxpunktwert UVG, IVG und MVG finden Sie unter diesem Link der Medizinaltarif-Kommission MTK.

Die Spartenanerkennungen, die beantragt werden können, finden Sie im Spartenkonzept.

Unter diesem Link finden Sie eine Liste aller Tarifpositionen, der entsprechend hinterlegten Sparte und der Zusatzinformation, ob Sie für die Abrechnung dieser Sparte/Tarifposition eine Spartenanerkennung benötigen und wenn ja, welche.

Weitere relevanten Informationen zum Thema Spartenanerkennung finden Sie unter TARMED: Sparten | FMH. Im Speziellen legen wir Ihnen in diesem Zusammenhang die Lektüre unserer Checkliste ans Herz.

Alle relevanten Informationen zum Thema Spartenanerkennung finden Sie unter TARMED: Sparten | FMH. Im Speziellen legen wir Ihnen in diesem Zusammenhang die Lektüre unserer Checkliste ans Herz.

Tarifcontrolling ist die Kontrolle der vom Leistungserbringer in Rechnung gestellten Tarifpositionen auf Grundlage des Tarifpools der Krankenversicherer, d.h. es erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung. Ebenfalls wird die Berechtigung der Leistungserbringung (z.B. erforderliche Dignität) und das Einhalten von Regeln (z.B. Limitationen, Kumulationen) überprüft.

Das Ziel des Tarifcontrollings ist es, Leistungserbringer zu erkennen, welche Tarifpositionen unrichtig oder missbräuchlich anwenden beziehungsweise deren Rechnungen anderweitige Unregelmässigkeiten aufweisen und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot des Krankenversicherungsgesetzes KVG verletzen. Dabei erfolgt eine Analyse der Tarifanwendung des Leistungserbringers gegenüber seiner Vergleichsgruppe. Als Vergleichsgruppe wird üblicherweise die eigene Facharztgruppe oder eine Selektion von Leistungserbringern, die die umstrittenen Positionen verrechnen verwendet, z.B. auch ambulante Leistungserbringer aus dem Spitalbereich. Können Abweichungen vom Leistungserbringer im Rahmen der Tarifanwendung nicht sachlich und plausibel erklärt werden, wird eine Rückzahlungsforderung an den Leistungserbringer gestellt.

Das Tarifcontrolling wird von einzelnen (grossen) Versicherern oder von Gruppierungen von Versicherern für Ihre Kunden (z.B. tarifsuisse AG) durchgeführt.

Es wird das Positionspattern, d.h. die Zahl der Positionen im Verhältnis zur Vergleichsgruppe, beurteilt – hohe Abweichungen führen zur weiteren Analyse resp. Kontaktaufnahme und Rückforderung. Beim ‘klassischen’ Tarifcontrolling, wie historisch zuerst von tarifsuisse AG eingeführt, werden Anzahl Positionen pro Jahr vs. die eigene FAG verglichen. Für die Rückforderung wird oft mit einer Subgruppe, wie z.B. nur diejenigen Leistungserbringer der eigenen FAG die die umstrittenen Positionen auch anwenden, verglichen. Helsana führt die sog. LEVIZ (Leistungserbringervisualisierung) durch. Dabei werden aufgrund der abgerechneten Positionen die Kosten für die Behandlung pro Patient verglichen (also z.B. bei aufgrund der Diagnose notwendiger Darmspiegelung die Anzahl entfernter Polypen).

Das Tarifcontrolling hat insbesondere Art. 42 KVG Abs. 3 bis 4 und Art. 56 als rechtliche Grundlage: Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche Rechnung zustellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Im System des Tiers payant muss der Leistungserbringer der versicherten Person unaufgefordert eine Kopie der Rechnung übermitteln, die an den Versicherer geht. Es müssen auch Diagnosen und Prozeduren angegeben werden. Zudem kann der Versicherer zusätzliche Auskünfte medizinischer Natur verlangen. Leistungen die über das notwendige Mass der Wirtschaftlichkeit hinausgehen können zurückgefordert werden. Rückforderungsberechtigt ist im System des Tiers garant die versicherte Person oder nach Art. 89 Abs. 3 der Versicherer, im System des Tiers payant der Versicherer.

Die tarifsuisse AG führt insbesondere für ihre Kunden das Tarifcontrolling durch. tarifsuisse AG hat mit 45 angeschlossenen Krankenversicherern im schweizerischen Durchschnitt ein Marktanteil von ca. 60 %.

Wenn die tarifsuisse AG als Vertreterin der Krankenversicherungen auftritt, dann gelangen die Rückzahlungen entweder via tarifsuisse AG an die Krankenversicherungen oder direkt an die entsprechenden Krankenversicherungen.

Gemäss Art. 42 Abs. 3 KVG muss der Leistungserbringer dem Schuldner der Vergütung eine detaillierte und verständliche Rechnung zu stellen. Er muss ihm auch alle Angaben machen, die er benötigt, um die Berechnung der Vergütung und die Wirtschaftlichkeit der Leistung überprüfen zu können. Der Arzt muss daher tarifsuisse AG, welche von gewissen Krankenversicherungen mit der Rechnungskontrolle mandatiert wurde, grundsätzlich diejenigen Angaben machen, die die Krankenversicherung benötigt, um die Korrektheit der Rechnung überprüfen zu können.

Jeder Arzt, welcher Mitglieder der FMH ist, kann sich bei Fragen im Rahmen des Tarifcontrollings an die Abteilung Ambulante Versorgung und Tarife wenden (per E-Mail: [email protected] oder telefonisch Montag 9-12 Uhr, Tel. 0900 340 340, um Festnetz CHF 0.08/Min.).

Im Speziellen hilft die FMH den Ärzten, die Probleme im Rahmen des Tarifcontrollings haben. So kann, soweit als möglich, die FMH den Arzt unterstützend beraten und anhand der vom Mitglied vorgelegten Dokumente abklären, ob die Beanstandungen der Versicherer im Rahmen des Tarifcontrolling berechtigt sind oder nicht. Dies unter anderem auch in Zusammenarbeit mit dem Trust Center des Arztes und dem Rechtsdienst der FMH.

Die Bestimmungen zur Zulassungssteuerung sind am 1. Juli 2021 in Kraft getreten. Die Kantone haben nun zwei Jahre Zeit – das heisst. bis zum 30. Juni 2023 – um ihre kantonalen Regelungen in Bezug auf die Festlegung der Höchstzahlen anzupassen. Bis ein Kanton seine kantonale Regelung an die neue Vorgabe angepasst hat, gilt im jeweiligen Kanton das bisherige Recht.

Höchstzahlen gelten für in der Praxis ambulant tätige Ärztinnen und Ärzte, für Ärztinnen und Ärzte, die ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals ausüben und für Ärztinnen und Ärzte, die ihre Tätigkeit in einer Einrichtung ausüben, die der ambulanten Krankenpflege dient.

Sie fallen nicht unter die neuen Höchstzahlen, wenn Sie vor deren Inkrafttreten zugelassen wurden, im ambulanten Bereich Leistungen zulasten der OKP erbracht haben und weiterhin im gleichen Kanton tätig sind.

Sie fallen ebenfalls nicht unter die neuen Höchstzahlen, wenn Sie vor deren Inkrafttreten ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich eines Spitals oder in einer Einrichtung, die der ambulanten Krankenpflege durch Ärzte und Ärztinnen dient, ausgeübt haben, sofern Sie ihre Tätigkeit im ambulanten Bereich des gleichen Spitals oder in der gleichen Einrichtung weiter ausüben.

Die neuen Zulassungskriterien treten am 1. Januar 2022 in Kraft. Wer dann neu ein Zulassungsgesuch beim Kanton stellt, muss die neuen Zulassungskriterien erfüllen.

Verfügen Sie nach bisherigem Recht über eine Zulassung und haben Sie im ambulanten Bereich Leistungen zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung erbracht, so gelten Sie als von jenem Kanton zugelassen, auf dessen Gebiet Sie die Tätigkeit vor dem 1. Januar 2022 ausgeübt haben. Sie müssen somit in diesem Kanton keine neue Zulassung beantragen.

Die Nachweispflicht entfällt für Ärzte und Ärztinnen, welche über einen der folgenden Abschlüsse verfügen:

• eine schweizerische gymnasiale Maturität, bei der die Amtssprache der Tätigkeitsregion Grundlagenfach war (siehe Art. 14 Abs. 2 der Verordnung über die schweizerische Maturitätsprüfung);
• ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes eidgenössisches Diplom für Ärzte und Ärztinnen;
• ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes und nach Artikel 15 des Medizinalberufegesetzes vom 23. Juni 2006 anerkanntes ausländisches Diplom.

Wenn Sie also im Kanton Zürich eine gymnasiale Maturität mit Französisch als Grundlagenfach absolviert haben, dann müssen Sie keine Sprachprüfung in Französisch ablegen. Wenn Sie in der italienisch sprechenden Schweiz aufgewachsen sind und an der Universität Basel das Arztdiplom erworben haben, dann müssen Sie keine Sprachprüfung in Deutsch ablegen. Wenn Sie in Österreich ein Arztdiplom erworben haben, das in der Schweiz anerkannt wurde, dann müssen Sie keine Sprachprüfung in Deutsch ablegen.

Bei der Beantwortung der Frage ist es hilfreich, die zwei in Frage stehenden «Bereiche» auseinanderzuhalten, obwohl sie tatsächlich eng miteinander verknüpft sind.

• Einerseits sind gemäss dem Bundesgesetz über die universitären Medizinalberufe (MedBG) die notwendigen Sprachkenntnisse Voraussetzung für die Erteilung einer Berufsausübungsbewilligung, d.h. für die Bewilligung, den Beruf als Arzt/Ärztin auf dem Gebiet der Schweiz überhaupt ausüben zu können.
• Andererseits werden die Sprachkenntnisse neu auch für die Zulassungsbewilligung nach dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) als Voraussetzung erforderlich sein, d.h. die Bewilligung, zulasten der Krankenkassen abrechnen zu können.  Eine Ärztin/ein Arzt mit kantonaler Berufsausübungsbewilligung aber ohne Zulassung darf zwar als Arzt tätig sein, kann aber «nur» Privatpatienten, Selbstzahler oder Patienten zulasten anderer Sozialversicherungen als der Krankenversicherung abrechnen (Invaliden, Militär- und Unfallversicherung).

Berufsausübungsbewilligung nach MedBG

Das MedBG verlangt in Art. 36 Abs. 1 lit. c für die Berufsausübungsbewilligung, dass der Arzt / die Ärztin über die notwendigen Kenntnisse einer Amtssprache des Kantons verfügt, für welchen die Bewilligung beantragt wird. Gemäss Art. 11c Abs. 2 Medizinalberufeverordnung (MedBV) können die Sprachkenntnisse erbracht werden mit:

• einem international anerkannten Sprachdiplom, das nicht älter als sechs Jahre ist;
• einem in der entsprechenden Sprache erworbenen Aus- oder Weiterbildungsabschluss des universitären Medizinalberufs; oder
• Arbeitserfahrung in der entsprechenden Sprache im betreffenden universitären Medizinalberuf von drei Jahren innerhalb der letzten zehn Jahre.

Ist eine dieser drei Voraussetzungen erfüllt, dann kann die entsprechende Sprache im Register eingetragen werden, was eine Voraussetzung dafür ist, dass gestützt auf Art. 36 MedBG die Berufsausübungsbewilligung erteilt werden kann. Die schweizerische gymnasiale Maturität reicht für die Erteilung der Berufsausübungsbewilligung gemäss MedBG jedoch nicht aus. 

Zulassungsbewilligung nach KVG

Die vom Parlament für die Zulassung nach KVG beschlossene Sprachregelung sieht (in Kraft ab 1.1.2022) vor, dass alle Leistungserbringer ihre Sprachkenntnisse nachweisen müssen und nur in den 3 nachfolgend aufgeführten Ausnahmefällen der Sprachnachweis entfällt:

Die Nachweispflicht entfällt für Ärzte und Ärztinnen, welche über einen der folgenden Ab-schlüsse verfügen:

• eine schweizerische gymnasiale Maturität, bei der die Amtssprache der Tätigkeitsregion Grundlagenfach war;
• ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes eidgenössisches Diplom für Ärzte und Ärztinnen;
• ein in der Amtssprache der Tätigkeitsregion erworbenes und nach Artikel 15 des Medizinalberufegesetzes vom 23. Juni 2003 anerkanntes ausländisches Diplom.

Fazit

Sofern der Bundesrat den Sprachnachweis mittels Maturitätsprüfung nicht bis zum Inkrafttreten der KVG-Änderungen in die Medizinalberufeverordnung (MedBV) aufnimmt, wird es tat-sächlich zur unbefriedigenden Situation kommen, dass für die zwei Bereiche (Berufsausübungsbewilligung und Zulassungsbewilligung) unterschiedliche Sprachregelungen/-erfordernisse vorgesehen sind, obwohl man eigentlich damit immer das Gleiche möchte und zwar, dass die in der Schweiz tätigen Ärztinnen und Ärzte über die nötigen Sprachkenntnisse verfügen, um qualitativ hochstehende medizinische Leistungen erbringen zu können.

Die Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) hat Empfehlungen zur Erfüllung der Qualitätsanforderungen herausgegeben. Sie finden diese auf der Webseite der GDK. Die konkrete Umsetzung obliegt den einzelnen Kantonen.

Ab 1. Juli 2022 erfolgt ein Systemwechsel vom Delegationsmodell zum Anordnungsmodell in der psychologischen Psychotherapie. Neu können psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten auf Anordnung einer Ärztin oder eines Arztes selbständig und auf eigene Rechnung zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) tätig sein. Sie sind neu als Leistungserbringer in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen (sofern sie die Zulassungsbedingungen erfüllen) und können somit ihre Leistungen in eigener fachlicher Verantwortung erbringen. Die ärztliche Delegation an einen Psychologen ist dann nicht mehr möglich.

Es besteht eine Übergangsfrist vom 1. Juli bis 31. Dezember 2022 . Innerhalb dieser Übergangsfrist kann weiterhin im Delegationsmodell gearbeitet werden und über die im TARMED hinterlegten spezifischen Tarifpositionen abgerechnet werden. Ab 1. Januar 2023 ist die delegierte Psychotherapie und damit auch die genannte Abrechnung nicht mehr möglich.

Die Leistung der psychologischen Psychotherapie kann nur dann zulasten der OKP abgerechnet werden, wenn sie auf Anordnung durch Ärztinnen und Ärzte mit einem Facharzttitel

• in Allgemeiner Innerer Medizin,
• in Psychiatrie und Psychotherapie, in Kinder- Jugendpsychiatrie und -psychotherapie oder
• in Kinder- und Jugendmedizin oder
• eines Arztes oder einer Ärztin mit dem interdisziplinären Schwerpunkt Psychosomatische und psychosoziale Medizin (SAPPM)

erfolgt.

Die Anzahl der Sitzungen und unter welchen Voraussetzungen diese zulasten der OKP abgerechnet werden können, ist in Art. 11b Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) geregelt. Danach übernimmt die Versicherung pro ärztliche Anordnung die Kosten für höchstens 15 Abklärungs- und Therapiesitzungen.

Um weitere 15 Sitzungen anzuordnen, erstattet der psychologische Psychotherapeut oder die psychologische Psychotherapeutin vor Ablauf der angeordneten Anzahl Sitzungen dem anordnenden Arzt oder der anordnenden Ärztin Bericht.

Es können insgesamt 2 x 15 Sitzungen angeordnet werden. Danach muss bei der Krankenversicherung ein Kostengutsprachegesuch eingereicht werden.

Es liegt in der Verantwortung der/s behandelnden Psychologin/en, rechtzeitig eine zweite Anordnung einzuholen, damit die Therapie nicht unterbrochen werden muss.

Das Formular für die Anordnung  der psychologischen Psychotherapie und die  ärztliche  Anordnung der Leistung zur Krisenintervention oder Kurztherapie finden Sie unter dem Link: Formular .

Der psychologische Psychotherapeut oder die psychologische Psychotherapeutin erstatten vor Ablauf der angeordneten Anzahl Sitzungen dem anordnenden Arzt oder der anordnenden Ärztin Bericht. Soll die Psychotherapie nach 30 Sitzungen zulasten der Versicherung fortgesetzt werden, so hat der anordnende Arzt oder die anordnende Ärztin dem Vertrauensarzt bzw. der Vertrauensärztin der Krankenversicherung rechtzeitig zu berichten.

Dieser Bericht mit dem Vorschlag zur Fortsetzung der Psychotherapie muss eine durch

• einen Facharzt oder eine Fachärztin mit einem Weiterbildungstitel in Psychiatrie und Psychotherapie oder
• in Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

erbrachte Fallbeurteilung beinhalten. Je nach individueller Vulnerabilität der Patientin oder des Patienten kann die Beurteilung auch ausschliesslich über das Aktenstudium erfolgen. (KLV Art. 11b)

Die anordnende Psychiaterin darf auch die Fallbeurteilung zur Weiterführung der Therapie nach der 30. Sitzung durchführen. Es müssen nicht zwei unabhängige Ärztinnen sein. Einzige Voraussetzung ist, dass die Fallbeurteilung durch eine Fachärztin, einen Facharzt für Psychiatrie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie durchgeführt wird.

Der Bericht, d.h. das Kostengutsprachegesuch mit dem Vorschlag, die Therapie nach 30 Stunden fortzusetzen, ist durch den anordnenden Arzt oder die anordnende Ärztin zu stellen und beinhaltet insbesondere das Ergebnis der Fallbeurteilung des psychiatrischen Kollegen oder der psychiatrischen Kollegin.

Damit der Facharzt die Fallbeurteilung durchführen kann, benötigt er einen Verlaufsbericht des psychologischen Psychotherapeuten. Zu diesem Zweck wurde ein mehrteiliges Formular (d, f, i) mit dem Titel «Antrag zur Fortsetzung der psychologischen Psychotherapie nach der 30. Sitzung» entwickelt.

1. Der anordnende Arzt füllt das Deckblatt aus.
2. Der erste Teil muss vom psychologischen Psychotherapeuten ausgefüllt werden; das ist der Verlaufsbericht.
3. Der zweite, kürzere Teil des Formulars ist für den Facharzt bestimmt. Darin werden unter anderem die Diagnose und die Indikation zur Weiterführung der Therapie festgehalten.
4. Das ausgefüllte Formular muss dem anordnenden Arzt zugestellt werden, damit dieser den gesamten Bericht mit dem Deckblatt als Kostengutsprachegesuch dem Vertrauensarzt der Versicherung zustellen kann (gemäss KLV Art. 11b)

Der Versicherer ist verpflichtet, der versicherten Person innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts an den Vertrauensarzt mitzuteilen, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden. Der anordnende Arzt, die anordnende Ärztin, erhält eine Kopie.

Für Leistungen zur Krisenintervention oder Kurztherapie für Patienten und Patientinnen mit schweren Erkrankungen bei Neudiagnose oder bei einer lebensbedrohlichen Situation wird die Anordnung (Formular dazu) auf einen

• Arzt oder eine Ärztin mit einem Weiterbildungstitel unabhängig von der Fachrichtung

erweitert. In diesem Fall übernimmt die Versicherung höchstens 10 Abklärungs- und Therapiesitzungen.

Sollte sich herausstellen, dass eine längere psychotherapeutische Behandlung indiziert ist, hat diese gemäss Artikel 11b Absatz 1 Buchstabe a KLV mit einer regulären Anordnung zu erfolgen (siehe Punkt 3). Für die Weiterführung der Psychotherapie nach kumuliert 30 Sitzungen ist ebenfalls eine Kostengutsprache des Versicherers notwendig (siehe).

Die von der Ärztin oder vom Arzt erstellte Anordnung bezieht sich lediglich auf die Person des Patienten, nicht auf einen bestimmten Psychologen/Psychologin. Der Patient, die Patientin hat somit die Wahlfreiheit.

Die ärztlichen  Leistungen wie die Anordnungen selber, das Aktenstudium, die Konsultation sowie das allfällige Einholen von Informationen bei einem vorbefassten Psychologen oder einer vorbefassten Psychologin werden gemäss TARMED vergütet.

Arbeitsunfähigkeitszeugnisse und  IV-Berichte werden unter anderem durch den anordnenden Arzt ausgestellt; die Verrechnung erfolgt jeweils gemäss TARMED.

Für die selbständige Tätigkeit brauchen die psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eine Berufsausübungsbewilligung, eine Zulassung zur Abrechnung zulasten der OKP und den Nachweis der Qualitätsanforderungen.

Die psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten stellen ihre Rechnung in eigenem Namen aus.

Nicht möglich ist, dass die Abrechnung durch die anordnende Ärztin oder den anordnenden Arzt erfolgt. Verlangt ist auch ein Auftritt nach aussen im eigenen Namen (zum Beispiel eigene Visitenkarte). Typischerweise übernimmt schliesslich die therapeutisch tätige Person Anordnungen von verschiedenen Ärztinnen und Ärzten.

Die Tarifpartner konnten sich noch nicht auf eine definitive Tarifstruktur einigen. Sie haben einen Übergangstarif verhandelt. Ab dem 1. Januar 2023 müssen alle Leistungserbringer mit dem Anordnungsmodell und den dann vereinbarten Übergangstarifen oder mit den dann verfügten provisorischen Tarifen abrechnen.

Die voranstehenden Ausführungen bedeuten aus Sicht der anordnenden Ärztin / des anordnenden Arztes einerseits und der psychologischen Psychotherapeutin / des psychologischen Psychotherapeuten anderseits im Wesentlichen, dass die gegenseitigen Beziehungen beschränkt und in bestimmter Weise ausgestaltet sein müssen.

Eine selbständige und auf eigene Rechnung erfolgte therapeutische Tätigkeit liegt typischerweise vor, wenn:

• ein Auftritt von Psychotherapeutin und Psychotherapeut nach aussen im eigenen Namen erfolgt, was beispielsweise eine umfassende Einbindung in die Arztpraxis ausschliesst.
• das Inkassorisiko vollständig beim Psychotherapeuten / bei der Psychotherapeutin liegt, was ausschliesst, das entsprechende Risiko ärztlich zu tragen.
• für die ärztliche Anordnung einer Behandlung keinerlei finanzielle oder immaterielle Entschädigung verlangt oder geleistet wird.
• Dienstleistungen mit direktem Bezug zur Durchführung der Therapie nicht über die Arztpraxis erbracht werden, was beispielsweise für die Psychotherapeutin und den Psychotherapeuten nahelegt, eine eigene Berufshaftpflichtversicherung abzuschliessen, im eigenen Namen Rechnung zu stellen und die Buchhaltung separat zu führen.

Wenn die Beziehungen zwischen Arztperson und therapeutisch tätiger Person so ausgestaltet sind, dass für die Durchführung der Therapie aus Sicht von Psychotherapeutin oder Psychotherapeut nicht von Belang ist, wer ärztlich die Anordnung der Psychotherapie vorgenommen hat, wird typischerweise eine selbständige Tätigkeit vorliegen.

Die Benutzung einer gemeinsamen Praxis ist nicht prinzipiell ausgeschlossen. Allerdings muss die selbständige Tätigkeit der psychologischen Therapeutin und des psychologischen Therapeuten gewährleistet sein, und es muss das krankenversicherungsrechtliche Wirtschaftlichkeitsgebot eingehalten werden.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot schliesst insbesondere aus, dass ärztlich oder therapeutisch die Zusammenarbeit von finanziellen Interessen gesteuert wird. Dies bringt mit sich, dass für Dienstleistungen – etwa für die Möglichkeit einer Raumbenutzung – seitens des Arztes und der Ärztin eine von Marktwerten abweichende (höhere) Entschädigung nicht verlangt werden darf.

Wenn eine Therapeutin oder ein Therapeut sich in einer Arztpraxis einmietet, kann dafür zwar eine (marktkonforme) Miete vereinbart werden, wobei diese aber nicht unterschiedlich danach ausfallen kann, wer ärztlich die Anordnung vorgenommen hat. Es liegt ferner nahe, die Entschädigung nicht unmittelbar an die Zahl der angeordneten Therapien zu knüpfen, sondern sie in gewisser Weise zu pauschalieren (zum Beispiel Entschädigung pro Halbtag oder pro Tag).

Die Pflicht, die im Delegationsmodell erbrachte Behandlung zu dokumentieren, oblag den delegierenden Ärztinnen und Ärzten. Diese sind auch verpflichtet, die Krankengeschichte während der gesetzlich vorgeschriebenen Frist aufzubewahren. Ab dem 1. Januar 2020 in Kraft getretenen neuen Verjährungsrecht wurde die Verjährungsfrist für alle Körperschäden und Todesfälle auf 20 Jahre verlängert. Es wird deshalb empfohlen, die Krankengeschichte während 20 Jahren aufzubewahren. Die Krankengeschichte darf somit nicht einfach so an die weiterbehandelnden psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten weitergegeben werden.

Der Patient, die Patientin kann aber verlangen, dass die Krankengeschichte ihm selber oder den weiter behandelnden psychologischen Psychotherapeuten ausgehändigt wird. In der Regel genügt dazu eine Kopie. Falls das Original herausgegeben wird, ist es wichtig, dass sich der Arzt die Entgegennahme des Originals quittieren lässt. Zudem soll er in diesem Fall eine Kopie der Krankengeschichte behalten.

Weitere Hinweise und Details finden Sie unter folgenden Links:

• im SäZ Artikel vom 06.07.2022
• Verordnung des EDI über Leistungen in der OKP (KLV Art. 11b)
• Neuregelung der psychologischen Psychotherapie ab 1.7.2022 – FAQ   (BAG)
• Links diverser Verbände (Bsp. FMPP, mfe etc) via MitgliederLogin
• Rechtsgutachten, Prof. Dr.Ueli Kieser